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元股证券:ygzq.hk理赔时却被重新翻出
常见轻症与恶性重疾之间
是否存在必然关联？
2026炒股配资投保不到一年确诊白血病
要求保险公司支付5万余元
2024年11月，张丽（化名）通过网络平台为其丈夫刘明（化名）投保了一份医疗保险。2025年6月，刘明经医院确诊为慢性髓系白血病，并开始遵医嘱使用靶向药物进行治疗。由于医院药房未备该药，刘明多次凭医院处方在院外药房购药，并产生了相应的医疗费用。
刘明向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。保险公司认为，投保人张丽本人即为保险公司的业务员，投保前刘明就存在“高尿酸血症”“腹泻”“发热”等就诊情况，投保时张丽却在健康告知栏全部勾选“否”，属于故意未履行如实告知义务。且刘明所购买的靶向药是在医院外的药房购买，不符合保险合同中“在医院内发生的医疗费用”的约定。因此，保险公司有权解除合同、不予赔付。
刘明则认为，高尿酸、腹泻发热仅为普通常见病，和白血病无医学上的必然因果关系，普通人无法通过轻症预判血液重疾，不存在隐瞒主观过错；而院外购药是因为医院药房没有储备药，遵医嘱院外购药属于合理治疗方式，相关费用理应纳入理赔。双方协商未果，刘明遂将保险公司诉至江苏省苏州工业园区人民法院，请求判令保险公司支付医疗费5万余元。
法院：常见病症与重疾无必然关联
保险公司赔付1.5万余元
法院经审理认为，保险公司以投保人未如实告知为由解除合同并拒赔，依据不足。关于如实告知义务，法院认为，刘明投保前虽有高尿酸血症、腹泻、发热等就诊记录，但上述症状均系临床常见病症，与确诊的白血病之间并无直接、必然的医学关联，不能据此反推投保人在投保时已知或应知其患有重疾。刘明作为普通自然人，不具备专业的医学诊断能力，其于2025年5月体检发现血象异常后，才于同年6月经专科医院确诊，符合普通人对重大疾病认知的客观规律。其次，保险公司未能提供证据证明，若投保人告知了上述常见症状，其会作出拒保或提高费率的决定。因此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。
关于院外购药费用，法院认为，刘明经医院确诊后，遵医嘱使用经国家批准用于治疗白血病的靶向药物，属于合同约定的“肿瘤靶向疗法”范畴。鉴于当前医疗实践中，部分靶向药、特效药因医院药房备药限制、医保控费等因素，患者凭处方在院外购买特定药品是获得必要治疗的合理方式。若机械地将“在医院内发生的医疗费用”理解为必须在医院收费窗口结算的费用，有悖于重大疾病医疗保险为患者提供必要医疗保障的合同目的。
按照保险合同补偿约定，医保统筹、大病保险报销部分不属于刘先生实际损失，应予以扣除。经核算，法院判决保险公司赔付刘明实际自付的靶向药费用及相关的诊疗费用共计1.5万余元。
法官：如实告知不等于“无限告知”
保险合同解释应结合医疗实践
《中华人民共和国保险法》第十六条确立了投保人的如实告知义务，但其核心在于“故意或因重大过失未如实告知”及“足以影响承保决定”。普通人不具备专业医学知识，不应苛以过重的注意义务。本案中，对于投保前出现的发热、腹泻等常见症状，不能仅凭事后确诊了重大疾病，就倒推投保人当时应当知晓病情。保险公司若要以“未告知事项影响承保决定”为由拒赔，必须提供内部核保规则或行业标准等证据，不能仅凭主观推断。
随着靶向药、特效药的普及，在当前医疗实践中，“医院开方、院外购药”已成为一种常见模式。机械地将赔付范围限定于医院收费窗口，不仅有悖于合同目的，也不符合患者的实际就医需求。保险合同条款的解释，应当在遵循合同文义的基础上，结合医疗实践和合同目的作出合理判断。
来源：CCTV今日说法、苏州工业园区人民法院配资查询广告可信吗
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